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Zahnersatz: Zuschusssystem der gesetzlichen Krankenkassen

Da die Ausgaben für zahnärztliche Behandlungen angestiegen sind und die Lohnnebenkosten somit teurer wurden, hat der Gesetzgeber die Leistungen in diesem Bereich gekürzt. Am 1. Januar 2005 wurde für Zahnersatzleistungen ein Zuschusssystem eingeführt. Mit der Einführung dieses Systems wurde jedem zahnärztlichen Befund eine bestimmte Regelversorgung zugeordnet.

Das heißt, die Krankenkassen übernehmen bei vielen Zahnbehandlungen nur mehr die Kosten, die eine ausreichende und zweckmäßige Behandlung kostet. Bei Zahnersatz werden nur noch befundbezogene Zuschüsse bezahlt. Kurzum: Die gesetzlichen Krankenkassen bezahlen nur noch das, was wirklich notwendig und am günstigsten ist.

Zahnersatzleistungen: Versorgungsarten und Festkostenzuschuss

Im Falle einer Zahnersatzmaßnahme muss der Zahnarzt durch einen zahnärztlichen Befund zunächst feststellen, welche Form von Zahnersatz benötigt wird. Der Befund bestimmt die Regelversorgung bzw. die Höhe des Festkostenzuschusses. Hierbei kommt es darauf an, welcher Zahn wie schwer beschädigt ist und auch wie viele Zähne behandelt werden müssen. Hierfür wurden acht Befundklassen bzw. 52 Regelversorgungen eingeführt.

Bei den Zahnersatzleistungen werden drei Versorgungsarten unterschieden, aus denen der Patient prinzipiell wählen kann.

  1. Regelversorgung: Beinhaltet die medizinische Grundversorgung, die für eine bestimmte Zahnbehandlung notwendig ist. Die Kostenübernahme bzw. der Festzuschuss bemisst sich daran, welche Behandlung mit Bezug auf den Befund als ausreichend und zweckmäßig erachtet wird.
  2. Gleichartiger Zahnersatz: Beim gleichartigen Zahnersatz werden zusätzlich zur Regelversorgung Zusatzleistungen erbracht, die nicht im Leistungskatalog der GKV enthalten sind. Das heißt, der Patient erhält den befundbezogenen Festkostenzuschuss der Regelversorgung. Darüber hinausgehende Zusatzleistungen muss er jedoch selbst bezahlen.
  3. Andersartiger Zahnersatz: Wünscht ein gesetzlich Versicherter beispielsweise anstatt einer Brücke ein Zahnimplantat, gilt dies als Privatleistung. Der Zahnersatz (z.B. Zahnprothese), der auf das Implantat gesetzt wird, wird in manchem Fällen von der GKV bezuschusst. Dieser Posten macht jedoch nur einen sehr geringen Kostenanteil aus. Die Mehrkosten für das Implantat sind sehr hoch und müssen vom Patienten aus eigener Tasche bezahlt werden.

Die nachfolgende Tabelle enthält Beispiele für Festkostenzuschüsse mit und ohne Bonusheft. Wer über fünf Jahre hinweg, jährlich beim Zahnarzt zur Untersuchung war, und dies durch das Bonusheft nachweisen kann, erhält einen 20-prozentigen höheren Festkostenzuschuss. Bei einem Nachweis von zehn Jahren bezahlt die Krankenkasse einen um 30 Prozent höheren Zuschuss.

Beispiele für Festkostenzuschüssen mit und ohne Bonusheft

Befund Regelversorgung / Festkostenzuschuss Gleichartiger Zahnersatz Andersartiger Zahnersatz
Befund 1.1:
Erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehend zerstörter klinischer Krone oder unzureichender Retentionsmöglichkeit
Beispiel: Metall-Krone
125,40 € (ohne Bonus)
150,48 € (20 % Bonus)
163,02 € (30 % Bonus)
vollvollblendete Brücke Keine andersartige Alternative möglich
Befund 2.1:
Zahnbegrenzte Lücke mit einem fehlenden Zahn, je Lücke.
Beispiel: Brücke
297,32 € (ohne Bonus)
356,78 € (20 % Bonus)
386,52 € (30 % Bonus)
vollvollblendete Brücke Zahnersatz durch Implantat
Quelle: Festzuschuss-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zuletzt geändert am 24.11.2011

 

Wichtig: Der Versicherte erhält einen dem Befund entsprechenden Festkostenzuschuss der Regelversorgung. Jegliche Kosten, die über die Regelversorgung hinausgehen (z.B. Vollverblendungen von Zähnen, die sich im nicht sichtbaren Bereich befinden) müssen vom gesetzlich Versicherten vollständig selbst übernommen werden. Die Mehrkosten werden gemäß der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) erhoben.

Versicherungsnehmer, die gemäß § 55 Abs. 2 SGB V unzumutbar belastet werden würden (zum Beispiel Arbeitslosengeld II-Empfänger), gewähren die gesetzlichen Krankenversicherungen zusätzlich zu den Festostenzuschüssen nach § 55 Abs. 1 Satz 2 SGB V (siehe Tabelle) einen weiteren Zuschuss in jeweils gleicher Höhe, angepasst an die Höhe der tatsächlich anfallenden Kosten, maximal jedoch in Höhe der nach § 57 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 Satz 1 SGB V entstandenen Behandlungskosten.

Abrechnung nach der GOZ beim Zahnersatz

In der GOZ sind privatzahnärztliche Leistungen aufgeführt, die über die Regelversorgung hinausgehen. Zudem regelt sie die Gebührensätze (Honorare) für eine gleich- und andersartige Versorgung. Sollte ein Zahnarzt der Meinung sein, dass eine Zahnbehandlung einen erhöhten Schwierigkeitsgrad aufweist oder eines erhöhten Zeitaufwands bedarf, kann er den Gebührensatz gemäß GOZ mit einem bestimmten Steigerungssatz (Faktor) multiplizieren (der Faktor liegt meist zwischen 1 und 3,5; es gibt jedoch keine Obergrenze).

Dies kann dazu führen, dass für eine vollverblendete Krone eine Selbstbeteiligung von mehreren Hundert Euro fällig wird. Folgende Beispiele dienen der näheren Erläuterung:

  • Ein erhaltungswürdiger Backenzahn, der mit einer vollverblendeten Zahnkrone ausgestattet werden soll, fällt unter die Versorgungsart "gleichartiger Zahnersatz". Die Gesamtkosten hierfür liegen etwa zwischen 520 und 800 Euro (Festkostenzuschuss ohne Bonus liegt derzeit bei 125,40 €). Die genaue Höhe der Zahnersatz Kosten und somit der Selbstbeteiligung sind letztlich vom GOZ-Steigerungsfaktor abhängig. Ein weiterer Faktor ist die Materialbeschaffenheit der Krone (Nicht-Edelmetall, Edelmetall oder Keramik), die der Kunde wählen kann. Selbst wenn der Festkostenzuschuss sich durch einen Bonus erhöht, ist meist eine Zuzahlung von mehreren Hundert Euro fällig.
  • Soll eine Zahnlücke mit einem Implantat und nicht mit einer Brücke geschlossen werden, stellt dies eine reine Privatleistung dar. Für ein einzelnes Implantat ist in der Regel mindestens 1.000 Euro an Selbstbeteiligung vom gesetzlich Versicherten zu leisten. Die Selbstbeteiligungskosten lassen sich jedoch mit einer private Zahnzusatzversicherung (ZZV) drastisch senken.

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Am 1. Januar 2012 wurden die Gebührensätze der GOZ erhöht. Privatzahnärztliche Leistungen sind dadurch nochmals teurer geworden - sowohl für privat als auch gesetzlich Versicherte!

Wer sich beim Zahnersatz nicht mit der ausreichenden und zweckmäßigen Lösung der Regelversorgung zufrieden gibt, sondern einen ästhetischen und hochwertigen Zahnersatz möchte, kommt nicht um einen hohen Eigenanteil herum. Selbst ein sorgfältig geführtes Bonusheft kann die Eigenbeteiligung nur geringfügig mindern. Eine entlastende Kostenreduktion ist nur durch eine private Zahnzusatzversicherung möglich.

Eine leistungsstarke Zahnzusatzversicherung übernimmt beispielsweise bis zu 90 Prozent der Kosten für den Zahnersatz. Die verschiedenen Tarife und Leistungsbausteine ermöglichen es Ihnen, Leistungsumfang und Beitragskosten individuell zu bestimmen. Es gibt auch Zahnzusatzversicherungen ohne Wartezeit und Gesundheitsprüfung.

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