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Zahnersatz: Zuschusssystem der gesetzlichen Krankenkassen

Am 1. Januar 2005 wurde für Zahnersatzleistungen der gesetzlichen Krankenkassen ein Zuschusssystem eingeführt. Mit der Einführung dieses Systems wurde jedem zahnärztlichen Befund eine bestimmte Regelversorgung zugeordnet. 

Seitdem übernehmen die Krankenkassen nur mehr die Kosten für eine ausreichende und zweckmäßige Behandlung. Bei Zahnersatz werden nur noch befundbezogene Zuschüsse bezahlt. Die Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenkassen beinhaltet damit nur noch das, was wirklich notwendig und günstig ist.

Wer sich beim Zahnersatz nicht mit der zweckmäßigen Lösung zufrieden geben will, sondern einen ästhetischen und hochwertigen Zahnersatz möchte, kommt nicht um einen hohen Eigenanteil herum – es sei denn, man verfügt über eine private Zusatzversicherung für Zahnersatz.

Zahnersatzleistungen: Versorgungsarten und Festzuschuss

Bei einer Zahnersatzmaßnahme stellt der Zahnarzt mit einem zahnärztlichen Befund fest, welche Form von Zahnersatz benötigt wird. Der Befund bestimmt die Regelversorgung und damit die Höhe des Festzuschusses. Hierbei kommt es darauf an, welcher Zahn wie schwer beschädigt ist und wie viele Zähne behandelt werden müssen. Insgesamt gibt es acht Befundklassen und 52 Regelversorgungen.

Bei den Zahnersatzleistungen werden drei Versorgungsarten unterschieden.

Regelversorgung

Beinhaltet die medizinische Grundversorgung, die für eine bestimmte Zahnbehandlung notwendig ist. Die Kostenübernahme bemisst sich daran, welche Behandlung für den Befund als ausreichend und zweckmäßig erachtet wird.

Gleichartiger Zahnersatz

Beim gleichartigen Zahnersatz werden zusätzlich zur Regelversorgung Zusatzleistungen erbracht, die nicht im Leistungskatalog der Krankenkassen enthalten sind. Das heißt, der Patient erhält den befundbezogenen Festzuschuss der Regelversorgung. Darüber hinausgehende Zusatzleistungen muss er selbst bezahlen.

Andersartiger Zahnersatz

Wünscht ein gesetzlich Versicherter beispielsweise anstatt einer Brücke ein Zahnimplantat, gilt dies als Privatleistung. Die Mehrkosten für das Implantat sind in der Regel sehr hoch und müssen vom Patienten aus eigener Tasche bezahlt werden.

Wer über fünf Jahre hinweg jährlich beim Zahnarzt zur Untersuchung war und dies durch das Bonusheft nachweisen kann, erhält einen 20 Prozent höheren Festkostenzuschuss. Bei einem Nachweis von zehn Jahren bezahlt die Krankenkasse einen um 30 Prozent höheren Zuschuss.

Beispiel:

Möchte man beispielsweise einen fehlenden Zahn mit einem Implantat ersetzen, kostet die Behandlung rund 2.500 Euro. Die Kasse zahlt jedoch nur einen Festzuschuss von höchstens 437,45 Euro mit Bonus. Den Großteil der Kosten – in diesem Fall in Höhe von 2.062,55 Euro – muss der Versicherte selbst bezahlen.

Befund

Regelversorgung / Festzuschuss

Andersartiger Zahnersatz

Befund 2.1:
Zahnbegrenzte Lücke mit einem fehlenden Zahn, je Lücke

Beispiel: Brücke
336,50 € (ohne Bonus)
403,80 € (20 % Bonus)
437,45 € (30 % Bonus)

Zahnersatz durch Implantat
Gesamtkosten: rund 2.500 Euro

Festzuschuss laut Festzuschuss-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), Stand: 2. Januar 2017

Wichtig: Der Versicherte erhält einen dem Befund entsprechenden Festzuschuss für die Regelversorgung. Jegliche Kosten, die über die Regelversorgung hinausgehen (etwa Vollverblendungen von Brücken, die sich im nicht sichtbaren Bereich befinden, oder Implantate) müssen vom gesetzlich Versicherten selbst übernommen werden. Die Mehrkosten werden gemäß der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) berechnet.

Nur Versicherungsnehmer, die unzumutbar belastet werden würden, erhalten einen weiteren Zuschuss von ihrer gesetzlichen Krankenkasse. Dazu gehören etwa Arbeitslosengeld-II-Empfänger. Sie erhalten zusätzlich zum Festzuschuss einen Betrag in jeweils gleicher Höhe, maximal jedoch in Höhe der entstandenen Behandlungskosten.

Abrechnung nach der GOZ bei Zahnersatz

In der GOZ sind privatzahnärztliche Leistungen aufgeführt, die über die Regelversorgung hinausgehen. Zudem regelt sie die Gebührensätze (Honorare) für eine gleich- und andersartige Versorgung. Sollte ein Zahnarzt der Meinung sein, dass eine Zahnbehandlung einen erhöhten Schwierigkeitsgrad aufweist oder einen erhöhten Zeitaufwand erfordert, kann er den Gebührensatz gemäß GOZ mit einem bestimmten Steigerungssatz multiplizieren. 

Die genaue Höhe der Zahnersatz Kosten und somit der Selbstbeteiligung sind von verschiedenen Faktoren abhängig. Sowohl der GOZ-Steigerungsfaktor als auch das Material der Krone (Nicht-Edelmetall, Edelmetall oder Keramik) und die Tarife des Dentallabors spielen dabei eine Rolle.

Info: Für eine vollverblendete Krone kann nach GOZ eine Selbstbeteiligung von mehreren Hundert Euro fällig werden – selbst wenn sich der Festzuschuss durch einen Bonus erhöht. Implantate können sogar leicht mehrere Tausend Euro kosten.

Leistungen der Zahnversicherung

Gute Zahnzusatzversicherungen übernehmen mindestens 60 Prozent der Gesamtkosten für Zahnersatz. Wie hoch die Erstattungen genau sind, hängt vom gewählten Tarif ab. Viele Versicherungen beinhalten zudem Leistungen für Zahnbehandlungen, eine professionelle Zahnreinigung und Kieferorthopädie.

Ab wann die Versicherung leistet, hängt ebenfalls vom Tarif ab. Es gibt beispielsweise Zahnzusatzversicherungen ohne Wartezeit und Gesundheitsprüfung. Die Leistungen für Zahnersatz sind im ersten Versicherungsjahr –bei vielen Anbietern auch mehrere Jahre lang – meist auf eine bestimmte Summe begrenzt. 

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