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Zahnersatz: Zuschusssystem der gesetzlichen Krankenkassen

Am 1. Januar 2005 wurde für Zahnersatzleistungen der gesetzlichen Krankenkassen ein Zuschusssystem eingeführt. Mit der Einführung dieses Systems wurde jedem zahnärztlichen Befund eine bestimmte Regelversorgung zugeordnet. 

Seitdem übernehmen die Krankenkassen nur mehr die Kosten für eine ausreichende und zweckmäßige Behandlung. Bei Zahnersatz werden nur noch befundbezogene Zuschüsse bezahlt. Die Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenkassen beinhaltet damit nur noch das, was wirklich notwendig und günstig ist.

Wer sich beim Zahnersatz nicht mit der zweckmäßigen Lösung zufrieden geben will, sondern einen ästhetischen und hochwertigen Zahnersatz möchte, kommt nicht um einen hohen Eigenanteil herum – es sei denn, man verfügt über eine private Zusatzversicherung für Zahnersatz.

Zahnersatzleistungen: Versorgungsarten und Festzuschuss

Bei einer Zahnersatzmaßnahme stellt der Zahnarzt mit einem zahnärztlichen Befund fest, welche Form von Zahnersatz benötigt wird. Der Befund bestimmt die Regelversorgung und damit die Höhe des Festzuschusses. Hierbei kommt es darauf an, welcher Zahn wie schwer beschädigt ist und wie viele Zähne behandelt werden müssen. Insgesamt gibt es acht Befundklassen und 52 Regelversorgungen.

Bei den Zahnersatzleistungen werden drei Versorgungsarten unterschieden.

Regelversorgung

Beinhaltet die medizinische Grundversorgung, die für eine bestimmte Zahnbehandlung notwendig ist. Die Kostenübernahme bemisst sich daran, welche Behandlung für den Befund als ausreichend und zweckmäßig erachtet wird.

Gleichartiger Zahnersatz

Beim gleichartigen Zahnersatz werden zusätzlich zur Regelversorgung Zusatzleistungen erbracht, die nicht im Leistungskatalog der Krankenkassen enthalten sind. Das heißt, der Patient erhält den befundbezogenen Festzuschuss der Regelversorgung. Darüber hinausgehende Zusatzleistungen muss er selbst bezahlen.

Andersartiger Zahnersatz

Wünscht ein gesetzlich Versicherter beispielsweise anstatt einer Brücke ein Zahnimplantat, gilt dies als Privatleistung. Die Mehrkosten für das Implantat sind in der Regel sehr hoch und müssen vom Patienten aus eigener Tasche bezahlt werden.

Die nachfolgende Tabelle enthält Beispiele für Festzuschüsse mit und ohne Bonusheft. Wer über fünf Jahre hinweg jährlich beim Zahnarzt zur Untersuchung war und dies durch das Bonusheft nachweisen kann, erhält einen 20 Prozent höheren Festkostenzuschuss. Bei einem Nachweis von zehn Jahren bezahlt die Krankenkasse einen um 30 Prozent höheren Zuschuss.

Beispiele für Festzuschüsse mit und ohne Bonusheft

Befund

Regelversorgung / Festzuschuss

Gleichartiger Zahnersatz

Andersartiger Zahnersatz

Befund 1.1:
Erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehend zerstörter klinischer Krone oder unzureichender Retentionsmöglichkeit

Beispiel: Metall-Krone
142,22 € (ohne Bonus)
170,66 € (20 % Bonus)
184,89 € (30 % Bonus)

Vollverblendete Brücke

 

Keine andersartige Alternative möglich

Befund 2.1:
Zahnbegrenzte Lücke mit einem fehlenden Zahn, je Lücke

Beispiel: Brücke
336,50 € (ohne Bonus)
403,80 € (20 % Bonus)
437,45 € (30 % Bonus)

Vollverblendete Brücke

 

Zahnersatz durch Implantat

 

Quelle: Festzuschuss-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), Stand: 2. Januar 2017

 

Wichtig: Der Versicherte erhält einen dem Befund entsprechenden Festzuschuss für die Regelversorgung. Jegliche Kosten, die über die Regelversorgung hinausgehen (etwa Vollverblendungen von Brücken, die sich im nicht sichtbaren Bereich befinden) müssen vom gesetzlich Versicherten selbst übernommen werden. Die Mehrkosten werden gemäß der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) berechnet.

Nur Versicherungsnehmer, die unzumutbar belastet werden würden, erhalten einen weiteren Zuschuss von ihrer gesetzlichen Krankenkasse. Dazu gehören etwa Arbeitslosengeld-II-Empfänger. Sie erhalten zusätzlich zum Festzuschuss einen Betrag in jeweils gleicher Höhe, maximal jedoch in Höhe der entstandenen Behandlungskosten.

Abrechnung nach der GOZ bei Zahnersatz

In der GOZ sind privatzahnärztliche Leistungen aufgeführt, die über die Regelversorgung hinausgehen. Zudem regelt sie die Gebührensätze (Honorare) für eine gleich- und andersartige Versorgung. Sollte ein Zahnarzt der Meinung sein, dass eine Zahnbehandlung einen erhöhten Schwierigkeitsgrad aufweist oder einen erhöhten Zeitaufwand erfordert, kann er den Gebührensatz gemäß GOZ mit einem bestimmten Steigerungssatz multiplizieren. 

Für eine vollverblendete Krone kann nach GOZ eine Selbstbeteiligung von mehreren Hundert Euro fällig werden. Implantate können sogar leicht mehrere Tausend Euro kosten.

Beispiel 1: 

Ein erhaltungswürdiger Backenzahn, der mit einer vollverblendeten Zahnkrone ausgestattet werden soll, fällt unter die Versorgungsart gleichartiger Zahnersatz. Die Gesamtkosten hierfür liegen etwa zwischen 500 und 800 Euro. Der Festkostenzuschuss der gesetzlichen Krankenversicherung ohne Bonus liegt derzeit bei rund 142 €.

Die genaue Höhe der Zahnersatz Kosten und somit der Selbstbeteiligung sind von verschiedenen Faktoren abhängig. Sowohl der GOZ-Steigerungsfaktor als auch das Material der Krone (Nicht-Edelmetall, Edelmetall oder Keramik) und die Tarife des Dentallabors spielen dabei eine Rolle.

Selbst wenn der Festzuschuss sich durch einen Bonus erhöht, ist meist eine Zuzahlung von mehreren Hundert Euro fällig.

Beispiel 2: 

Soll eine Zahnlücke mit einem Implantat und nicht mit einer Brücke geschlossen werden, stellt dies eine reine Privatleistung dar. Für ein einzelnes Implantat sind in der Regel mindestens 1.000 Euro von einem gesetzlich Versicherten zu leisten.

Die Selbstbeteiligung lässt sich jedoch mit einer privaten Zahnzusatzversicherung drastisch senken.

Leistungen der Zahnversicherung

Gute Zahnzusatzversicherungen übernehmen mindestens 60 Prozent der Gesamtkosten für Zahnersatz. Wie hoch die Erstattungen genau sind, hängt vom gewählten Tarif ab. Viele Versicherungen beinhalten zudem Leistungen für Zahnbehandlungen, eine professionelle Zahnreinigung und Kieferorthopädie.

Ab wann die Versicherung leistet, hängt ebenfalls vom Tarif ab. Es gibt beispielsweise Zahnzusatzversicherungen ohne Wartezeit und Gesundheitsprüfung. Die Leistungen für Zahnersatz sind im ersten Versicherungsjahr –bei vielen Anbietern auch mehrere Jahre lang – meist auf eine bestimmte Summe begrenzt. 

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