Versicherungsfall

Im Versicherungsrecht wird ein Versicherungsfall als Ereignis bezeichnet, das die Leistungspflicht des Versicherers auslöst. Bei der privaten Krankenversicherung ist ein Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person aufgrund einer Krankheit oder eines Unfalls.

Danach beginnt ein Versicherungsfall mit einer Heilbehandlung und endet, wenn die Behandlung medizinisch nicht mehr notwendig ist. Bei der Krankentagegeldversicherung muss zudem eine vollständige Arbeitsunfähigkeit vorliegen, damit der Versicherungsfall eintritt.

In der privaten Krankenversicherung handelt es sich oft um gedehnte Versicherungsfälle. Das sind Versicherungsfälle, die sich über einen längeren Zeitraum erstrecken – etwa von der ersten Untersuchung über mehrere Behandlungen bis hin zur Kontrolluntersuchung. Damit die PKV die Behandlungskosten übernimmt, muss der Versicherungsschutz bereits bei der ersten Untersuchung bestanden haben.

In der Pflegeversicherung wird der Versicherungsfall durch Eintritt der Pflegebedürftigkeit definiert. Dabei muss die Bedürftigkeit für einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten vorliegen, bei einer nur kurzfristigen Pflegebedürftigkeit zahlt die Versicherung nicht.