Wie funktioniert die Kostenerstattung bei der privaten Krankenversicherung?

Kostenerstattungsprinzip in der PKV

In der privaten Krankenversicherung (PKV) erfolgt die Erstattung nach dem Kostenerstattungsprinzip. Das bedeutet, dass Sie als Privatpatient nach einer Behandlung eine Rechnung vom Arzt erhalten und diese bei der Krankenversicherung einreichen. Damit unterscheidet sich die Kostenerstattung in der PKV wesentlich von dem in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) geltenden Sachleistungsprinzip. Beim Sachleistungsprinzip rechnen Ärzte, Krankenhäuser und Apotheken direkt mit der Krankenkasse ab.

In der Regel erhalten Sie die Rechnung in zweifacher Ausfertigung. Dabei senden Sie eine Rechnung an den Versicherer, während Sie die andere Rechnung in Ihren Unterlagen aufbewahren sollten. Alle Versicherungen bieten mittlerweile auch die Möglichkeit, Rechnungen digital einzureichen. Scannen Sie dazu die Belege ein oder fotografieren Sie sie mit Ihrem Smartphone. Ihre private Krankenversicherung wird die Rechnung prüfen und die Leistungen erstatten, die über Ihren Tarif versichert sind. Dazu überweist der Versicherer den Erstattungsbetrag in der Regel auf Ihr Bankkonto. Meist gewähren die Ärzte Ihnen eine Zahlungsfrist von zehn bis vierzehn Tagen.

Besonderheiten bei der Kostenerstattung

Viele private Krankenversicherungen bieten mittlerweile auch eine Versicherungskarte und die Direktabrechnung mit dem „Klinik-Card-Verfahren“ an. Hierbei wird die Versicherungskarte vorgelegt, damit das Krankenhaus die Abrechnung direkt mit der Krankenversicherung vereinbaren kann. Sie können sich als Privatversicherter aussuchen, ob Sie auf das Angebot zurückgreifen oder nicht.

Die Direktabrechnung wird hauptsächlich bei stationären Krankenhausaufenthalten angewendet. Bei anderen Behandlungen ist sie eher unüblich und erfordert eine schriftliche Zustimmung Ihrerseits, sowie eine Vereinbarung zwischen Leistungserbringer und der Versicherung in Form von einer Kostenübernahmeerklärung.

Kostenerstattung im Ausland

Innerhalb der Europäischen Union (EU) besteht ein voller Versicherungsschutz. Außerhalb der EU ist der Versicherungsschutz oft auf 6 Wochen begrenzt, mit Ausnahmen kann der Versicherungsschutz noch 3 Monate stark eingeschränkt bestehen bleiben.

Längere Auslandsaufenthalte außerhalb der EU sollten deshalb mit einer zusätzlichen Auslandskrankenversicherung abgesichert werden, damit eine weitere Kostenerstattung im Ausland gewährt ist.

Auskunft über Kostenerstattung vor Behandlungsbeginn

Bei Behandlungen, die voraussichtlich mehr als 2.000 Euro kosten werden, haben Versicherte einen gesetzlichen Anspruch über die Auskunft, welche Leistungen übernommen werden. Bei Beamten, die Beihilfe erhalten, liegt die Kostengrenze bei 1.000 Euro.

In dringenden Fällen muss der Versicherer die Anfrage innerhalb von zwei Wochen beantworten, ansonsten innerhalb von vier Wochen.

Kostenerstattung bei Selbstbeteiligung

Haben Sie eine jährliche Selbstbeteiligung vereinbart, erstattet die Versicherung Leistungen erst dann, wenn der Erstattungsbetrag erreicht ist.

Haben Sie beispielsweise eine Selbstbeteiligung in Höhe von 600 Euro vereinbart, brauchen Sie eine erste Arztrechnung in Höhe von 400 Euro nicht bei der Krankenversicherung einreichen. Sollten im gleichen Jahr weitere Behandlungskosten in Höhe von 300 Euro anfallen, müssten Sie alle Rechnungen einreichen, weil Sie den Selbstbeteiligungs-Aufwand nachweisen müssen. Die Krankenversicherung erstattet Ihnen dann 100 Euro, da die Gesamtkosten von 700 Euro die Selbstbeteiligung übersteigen - vorausgesetzt, die Leistungen sind durch Ihren Tarif abgedeckt.

Bei einigen Anbietern werden Vorsorgeuntersuchungen bei der Selbstbeteiligung nicht berücksichtigt und werden voll übernommen.

Wahlfreiheit und die Beitragsrückerstattung in der PKV

Die PKV bietet die Möglichkeit, den Versicherungsschutz individuell anzupassen. Sie können verschiedene Tarife oder Leistungsbausteine wählen, um persönlichen Bedürfnissen gerecht zu werden, wie zum Beispiel umfangreiche Zahnersatzleistungen oder die Möglichkeit auf eine Chefarztbehandlung. Dadurch können Sie gezielt entscheiden, welche Leistungen besonders wichtig für Sie sind.

Ein weiterer Vorteil ist die Option auf einen Tarif mit Beitragsrückerstattung. Wenn innerhalb eines Jahres keine Kostenerstattungen durchgeführt wurden, können Versicherte einen Teil ihrer Beiträge zurückerhalten. Dies soll Versicherten einen Anreiz bieten, verantwortungsbewusst mit ihren Leistungen umzugehen und präventiv etwas für ihre Gesundheit zu tun.

Zusatzoptionen in der PKV

Wahlleistungen sind ein großer Bestandteil der privaten Krankenversicherung. Die richtige Tarifwahl ist sehr wichtig, damit eine umfangreiche Erstattung und Versorgung möglich sind. Beispielsweise wenn Sie auf alternative Heilmethoden zurückgreifen, sollten Sie einen Tarif wählen, der diese Behandlungsform auch als Leistung abdeckt. Kostenerstattungen bei speziellen Therapieformen sind meistens auf einen bestimmten Betrag im Jahr begrenzt. Prüfen Sie daher vor Vertragsabschluss, ob der gewählte Tarif Ihren individuellen Bedürfnissen entspricht.

Einige PKV-Tarife bieten die Option auf Zusatzbausteine. Hier können Versicherte auch nach Abschluss der Versicherung weitere Zusatzleistungen dazubuchen. Somit kann für bestimmte Leistungen die Kostenerstattung erhöht werden. Bedenken Sie jedoch, dass mit zusätzlichen Leistungen auch die monatlichen Beitragskosten steigen.

Ablehnung der Kostenerstattung

Falls Ihr Antrag auf eine Kostenerstattung abgelehnt werden sollte, erhalten Sie vom Versicherer ein Ablehnungsschreiben. Häufige Gründe sind fehlerhafte Rechnungen oder nicht medizinisch notwendige Leistungen. In einem solchen Fall sollten Sie sich schnellstmöglich an Ihren Arzt wenden, welcher eine schriftliche Stellungnahme zur Behandlung und den dazugehörigen Kostenstellen nimmt. Diese leiten Sie umgehend an Ihre Krankenversicherung weiter.

Zusätzlich sollte geprüft werden, ob die Behandlung unter die erstattungsfähigen Kosten fällt, welche vorher im Vertrag festgelegt wurden.

Sollte die Erstattung immer noch abgelehnt werden, können Sie auch den Ombudsmann der privaten Krankenversicherung einschalten. Dieser klärt Streitigkeiten zwischen Versicherten und der Krankenversicherung.