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Wann werden Leistungen vom Versicherungsschutz ausgeschlossen?

Bei bestimmten Vorerkrankungen kann die Versicherung Leistungsausschlüsse vereinbaren. Dann kommt die Versicherung nicht für die vom Versicherungsschutz ausgeschlossenen Leistungen auf.

Grundlage für Leistungsausschlüsse
Leistungsausschlüsse sowie -ansprüche werden in der PKV durch die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Musterbedingungen, Tarifbedingungen und Tarife) geregelt. Grundsätzliche Leistungsausschlüsse sind in § 5 der Musterbedingungen (MB/KK und MB/KT) festgelegt. Bestimmte Leistungen werden vom Schutz ausgenommen Haben Sie bei Abschluss einer privaten Krankenversicherung bereits gesundheitliche Probleme, wird die Versicherung in der Regel einen Risikozuschlag verlangen. Dieser Zuschlag ist zusätzlich zum normalen Tarifbeitrag zu zahlen.

Lässt sich ein erhöhtes Gesundheitsrisiko nicht mit einem Zuschlag abdecken, kann auch ein Leistungsausschluss vereinbart werden. Dabei werden bestimmte Leistungen vom Versicherungsschutz ausgenommen, die mit der Vorerkrankung in Zusammenhang stehen. So könnte der Versicherer bei einer Kniearthrose beispielsweise einen Leistungsausschluss für Behandlungen bei Kniebeschwerden festlegen.

Zu einem Leistungsausschluss kann es auch kommen, wenn in absehbarer Zeit eine Operation ansteht oder eine Schwangerschaft vorliegt. Ist das Krankheitsrisiko trotz eines Risikozuschlags oder Leistungsausschlusses zu groß, kann die Versicherungsgesellschaft einen Antrag auch ganz ablehnen. Dies geschieht jedoch vergleichsweise selten.

Generelle Leistungsausschlüsse gelten für alle Versicherten

Daneben gibt es generelle Leistungsausschlüsse, die für alle Versicherten gelten und in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen eines Tarifs geregelt sind. So leistet eine private Krankenversicherung in der Regel nicht für die Folgen von Kriegsereignissen oder für Krankheiten und Unfälle, die der Versicherte vorsätzlich herbeigeführt hat.

Wenn Heilbehandlungen oder sonstige Maßnahmen, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß überschreiten, haben private Krankenversicherungen ebenfalls das Recht, Leistungen zu kürzen.

Leistungsausschlüsse in der gesetzlichen Krankenversicherung

In der gesetzlichen Krankenversicherung werden Leistungsbeschränkungen im § 52 des SGB V beschrieben. Explizit eingegangen wird auf eine Kostenbeteiligung des Versicherten bei Selbstverschulden – beispielsweise, wenn sich ein Patient eine Krankheit vorsätzlich zugezogen hat.

Die gesetzliche Krankenversicherung kann Versicherte auch dann an den Kosten beteiligen, wenn sie sich eine Krankheit durch eine medizinisch nicht indizierte ästhetische Operation (zum Beispiel eine Tätowierung oder ein Piercing) zugezogen haben.

Leistungsausschlüsse in der Krankenzusatzversicherung

Auch bei einer privaten Krankenzusatzversicherung für gesetzlich Versicherte können Leistungsausschlüsse vereinbart werden – etwa bei einer Heilpraktiker-Zusatzversicherung.

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