Pflegebedürftigkeit – Was bedeutet das?

1. Wann ist ein Mensch pflegebedürftig?
2. Die fünf Pflegegrade
3. Pflegebegutachtung durch den Medizinischen Dienst oder Medicproof
   • Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff
   • Die sechs Module in der Pflegebegutachtung
   • Die Berechnung der fünf Pflegegrade auf Punktebasis
4. Pflegezusatzversicherung für die richtige Absicherung des Pflegerisikos
5. Das Wichtigste auf einen Blick

Wann ist ein Mensch pflegebedürftig?

Wer seinen Alltag nicht mehr alleine bewältigen kann und auf Hilfe angewiesen ist, gilt in der Pflegepflichtversicherung als pflegebedürftig. Da dieser Zustand aber bereits mit einer Grippeerkrankung erreicht werden kann, wurde der Begriff der Pflegebedürftigkeit im Sozialgesetzbuch klar definiert (§ 14 SGB XI).

Demnach handelt es sich bei einer Pflegebedürftigkeit um eine gesundheitlich bedingte Beeinträchtigung der Selbstständigkeit – sei es körperlich, psychisch oder geistig – die dazu führt, dass die betroffene Person Hilfe benötigt. Diese Beeinträchtigung muss dauerhaft sein, voraussichtlich aber mindestens ein halbes Jahr anhalten.

Der gesetzliche Begriff der Pflegebedürftigkeit ist wichtig, da Menschen nur dann Leistungen aus der gesetzlichen oder privaten Pflegepflichtversicherung beziehen können, wenn diese Definition auf sie zutrifft.

Die fünf Pflegegrade

Pflegegrad 1 entspricht dabei dem niedrigsten und Pflegegrad 5 dem höchsten Pflegegrad. Pflegegrad 1 erhält man, wenn eine geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit festgestellt wird. Der höchste Pflegegrad 5 bedeutet eine schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit einem besonders hohen Pflegebedarf.

Pflegegrad 1       Pflegegrad 2    Pflegegrad 3       Pflegegrad 4         Pflegegrad 5

Vor der Pflegereform, die am 1. Januar 2017 in Kraft getreten ist, wurde die Pflegebedürftigkeit in Stufen gemessen. Insgesamt gab es drei Pflegestufen und eine Pflegestufe 0 für Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz, etwa Demenzkranke. Jeder, der vor der Reform bereits eine Pflegestufe hatte, erhielt bei der Umstellung automatisch einen entsprechenden Pflegegrad.

Für die Einteilung in Pflegestufen war der pflegerische Aufwand pro Tag entscheidend. Mit der Abschaffung der Pflegestufen wurde auch das Begutachtungssystem verändert.

Pflegebegutachtung durch den Medizinischen Dienst oder Medicproof

Um in einen Pflegegrad eingestuft zu werden, muss ein Antrag bei der zuständigen gesetzlichen oder privaten Pflegepflichtversicherung gestellt werden. Daraufhin besuchen Gutachter den Antragsteller in seinem Zuhause oder im Alten- oder Pflegeheim, um das Vorhandensein beziehungsweise die Schwere der Pflegebedürftigkeit festzustellen.

Bei gesetzlich Krankenversicherten übernimmt das der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK). Für Privatversicherte ist das Unternehmen Medicproof zuständig.

Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff

Mit der Pflegereform wurden nicht nur die neuen Pflegegrade eingeführt, der Begriff der Pflegebedürftigkeit wurde außerdem neu definiert. In der Vergangenheit waren vor allem körperliche Beeinträchtigungen für die Ermittlung der Pflegebedürftigkeit ausschlaggebend. Menschen mit psychischen oder geistigen Beeinträchtigungen wie etwa Demenzkranke, die zwar körperlich noch relativ selbstständig waren, im Alltag aber dennoch Hilfe benötigten, wurden so kaum berücksichtigt.

Mit der neuen Definition von Pflegebedürftigkeit werden nun sowohl körperliche als auch psychische und geistige Beeinträchtigungen berücksichtigt.

Die sechs Module in der Pflegebegutachtung

Mit den neuen Pflegegraden und dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff änderte sich auch das Begutachtungsverfahren, um eine Pflegebedürftigkeit festzustellen. Im neuen Begutachtungsassessment (NBA) prüfen die Gutachter, wie stark der Antragsteller in seiner Selbstständigkeit im Alltag eingeschränkt ist. Vor der Pflegereform wurde hingegen der tägliche Pflegeaufwand in Minuten gemessen.

Um die Beeinträchtigung genau zu messen, werden sechs verschiedene Module untersucht. Jeder Aktivitätsbereich wird dabei unterschiedlich stark gewichtet.

Überblick der Module mit Beispielen für Untersuchungskriterien

• Selbstversorgung

  Hier geht es um die Selbstständigkeit bei der täglichen Körperpflege, dem An- und Ausziehen, der Ernährung und dem Toilettengang.

  Gewichtung: 40 Prozent

• Bewältigung krankheits- und therapiebedingter Belastungen

  In diesem Modul geht es darum, ob die Person selbstständig Medikamente einnehmen und sonstige krankheitsbedingte Maßnahmen wie etwa Arztbesuche wahrnehmen kann.

  Gewichtung: 20 Prozent

• Alltagsleben und soziale Kontakte

  Hier überprüfen die Gutachter, ob der Antragsteller seinen Tagesablauf selbstständig gestalten und den Kontakt zu anderen Menschen pflegen kann.

  Gewichtung: 15 Prozent

• Mobilität

  In diesem Bereich wird untersucht, ob sich die Person selbstständig im Bett bewegen, aufrecht sitzen, aufstehen oder eine Treppe steigen kann.

  Gewichtung: 10 Prozent

• Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

  Hier wird überprüft, ob die Person Gesprächen folgen, Sachverhalte verstehen und sich örtlich und zeitlich orientieren kann.

  Gewichtung: 7,5 Prozent

• Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

  Falls die Person auffällige Verhaltensweisen zeigt, weil sie etwa aggressiv oder depressiv ist oder Wahnvorstellungen hat, wird dies in diesem Bereich vermerkt.

  Gewichtung: 7,5 Prozent

Die Module des NBA mit Gewichtung

Die Berechnung der fünf Pflegegrade auf Punktebasis

Je nach Grad der Beeinträchtigung werden in jedem einzelnen Bereich Punkte vergeben. Insgesamt gibt es bis zu hundert Punkte. Erhält der Betroffene mindestens 12,5 und weniger als 27 Punkte, wird er in den niedrigsten Pflegegrad 1 eingestuft. Je mehr Punkte ein Antragsteller erhält, desto schwerer ist die Pflegebedürftigkeit und desto höher ist auch der zugewiesene Pflegegrad.

Pflegezusatzversicherung für die richtige Absicherung des Pflegerisikos

Je höher der Pflegegrad ist, desto mehr Leistungen erhalten die Pflegebedürftigen von ihrer Pflegepflichtversicherung. Diese Leistungen reichen für eine vollständige Abdeckung der anfallenden Kosten allerdings nicht aus.

Überblick der monatlichen Leistungen der Pflegepflichtversicherung

Beispiel:

In einem durchschnittlichen Pflegeheim belaufen sich die monatlichen Kosten für Bewohner mit Pflegegrad 5 auf rund 3.500 Euro. Von ihrer Pflegepflichtversicherung erhalten sie 2.005 Euro. Die restlichen Kosten in Höhe von rund 1.500 Euro müssen sie selbst bezahlen. Wer über keine entsprechend hohe Rente, sonstige Einnahmen oder Vermögen verfügt, für den müssen die eigenen Kinder oder ansonsten das Sozialamt zahlen.

Um sich vor einem solchen Fall zu schützen, lohnt sich der Abschluss einer privaten Pflegeversicherung. Diese bezahlt bei Pflegebedürftigkeit ein vereinbartes Pflegegeld aus und hilft somit, die Versorgungslücke zu schließen.

Das Wichtigste auf einen Blick

• Definition Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftigkeit ist eine dauerhafte, krankheitsbedingte Beeinträchtigung der Selbstständigkeit.
• Einstufung in Pflegegrade: Je nach Schwere ihrer Pflegebedürftigkeit werden Betroffene in Pflegegrade eingestuft.
• Feststellung durch Gutachter: Pflegegrade werden bei gesetzlich Krankenversicherten vom MDK und bei Privatversicherten von Medicproof in einem Begutachtungsverfahren festgestellt.
• Selbstständigkeit wird überprüft: Im Begutachtungsverfahren wird in sechs Modulen untersucht, wie stark die betroffene Person in ihrer Selbstständigkeit eingeschränkt ist.
• Gesetzliche Leistungen reichen nicht: Die Höhe der Leistungen der Pflegepflichtversicherung orientiert sich an den Pflegegraden. Für eine vollständige Kostendeckung reichen die Leistungen allerdings meist nicht aus.
• Private Absicherung sinnvoll: Für die Absicherung des Pflegerisikos ist eine private Pflegezusatzversicherung sinnvoll.