Wie berechnet sich die Erstattungssumme durch die Zahnzusatzversicherung?

Die Berechnung der Erstattungssumme einer Zahnzusatzversicherung (ZZV) ist tarifspezifisch und unterscheidet sich darin, auf welchen Betrag der Zahnarztrechnung die Erstattungssätze (z.B. 90%) angewandt werden. Dieser Betrag bildet die „Erstattungsbasis”.

Innerhalb der Erstattungsbasis kann der Zuschuss der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) unterschiedlich berücksichtigt werden, so dass es vier verschiedene Arten der Erstattung gibt:

Rechnungsbetrag inklusive GKV-Leistung
Die private ZZV leistet einen festgelegten Prozentwert der Zahnarztkosten – beispielsweise 90 Prozent. Von dieser Summe wird jedoch die Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) abgezogen.

Rechnungsbetrag zuzüglich GKV-Leistung
Die private ZZV zahlt auch hier einen festgelegten Prozentwert der Zahnarztrechnung. Die Leistung der Krankenkasse wird in diesem Fall jedoch nicht abgezogen, sodass Sie insgesamt weniger selbst zahlen müssen.

Restkosten
Die private ZZV zahlt hier einen festgelegten Prozentwert der Zahnarztkosten nach Abzug der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung.

Verdoppelung des Festzuschusses
Die private ZZV verdoppelt lediglich den Festzuschuss, den die gesetzliche Krankenversicherung zahlt. Die Zahnarztrechnung zählt hierbei nicht. Da der gesetzliche Festzuschuss bei Zahnersatz nur einen geringen Teil der Kosten abdeckt, müssen Sie bei dieser Variante am meisten selbst bezahlen.

Wann wird welche Erstattungsbasis angewandt

Bei Zahnersatz

Bei Zahnersatz ist es abhängig vom Tarif, welche der oben genannten Art der Erstattung Anwendung findet.

Bei Zahnbehandlung

Bei Zahnbehandlungen entfällt die Variante „Verdoppelung des Festzuschusses“. Die Kosten für Zahnbehandlungen werden immer auf Basis des Rechnungsbetrags erstattet – je nach Tarif mit oder ohne Anrechnung der GKV-Leistung.

Bei Kieferorthopädie

Bei Kindern werden mit Hilfe der KIG (kiefernorthopädische Indikationsgruppen) die Ausprägungen einer vorliegenden Gebiss- und Kieferfehlentwicklung in einen Schweregrad von 1-5 eingestuft. Dabei stellt die KIG 1 eine leichte Fehlstellung der Zähne (z.B. ragen die oberen Schneidezähne bis zu drei Millimeter vor die unteren) und die KIG 5 eine besonders starke Fehlstellung (z.B. Überbiss von bis zu neun Millimeter) dar. Die KIG entscheiden darüber, ob die Krankenkasse einen Zuschuss bezahlt oder nicht.

KIG 1-2: In diesen Fällen übernimmt die Krankenkasse keine Kosten. Erstattungssatz bezieht sich auf den Rechnungsbetrag.
KIG 3-5:  Die Krankenkassen beteiligen sich für die Behandlung mit einem festen Zuschuss, der jedoch nur eine Standardbehandlung abdeckt. Erstattungssatz bezieht sich auf die Restkosten (= Rechnungsbetrag abzüglich Zuzahlungen der Krankenkasse).

Bitte beachten Sie auch tarifspezifische Besonderheiten der Erstattung bei Kieferorthopädie.

Für Erwachsene, werden kieferorthopädische Kosten von der Krankenkasse nur in Einzelfällen übernommen. Dies ist z. B. bei schweren Kieferanomalien, die kombinierte kieferchirurgische und -orthopädische Behandlungsmaßnahmen erfordern der Fall.
Einige Zahnzusatztarife leisten für kieferorthopädische Behandlungen bei Erwachsenen. Allerdings sind die kieferorthopädischen Leistungen bei diesen Tarifen oftmals eingeschränkt. Ob sich ein solcher Tarif für Sie lohnt, kann Ihnen unsere Kundenberatung sagen. Rufen Sie uns gerne an: 089 - 24 24 12 77