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Zuzahlungsbefreiung

Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung müssen ab einem Alter von 18 Jahren bei bestimmten Leistungen der Kassen unterschiedlich hohe Zuzahlungen leisten. Unter gewissen Voraussetzungen können Sie sich von diesen Zuzahlungen befreien lassen.

 

Zuzahlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung

Zuzahlungen haben den Sinn, dass Patienten im Rahmen ihrer Möglichkeiten auf eine kostenbewusste Inanspruchnahme von Kassenleistungen achten. Die Zuzahlung für Arzneimittel beträgt in der Regel zehn Prozent, mindestens fünf Euro und höchstens zehn Euro. Kostet das Medikament weniger als fünf Euro, entspricht der Medikamentenpreis dem Zuzahlungsbeitrag.
 

Quelle: Verbraucherzentrale.
Preis des Medikaments Zuzahlungsbeitrag
unter 5 € Preis des Medikaments
5 bis 50 € 5 €
50 bis 100 € 10 % des Preises
über 100 € 10 €

Für stationäre Behandlungen und Heilmittel sowie die häusliche Krankenpflege und Fahrtkosten gelten besondere Regelungen für die Zuzahlungen.

Kinder und Jugendliche sind bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres generell von der Zuzahlung befreit. Lediglich für Fahrtkosten und Zahnersatz muss eine Zuzahlung erbracht werden.

Einige Krankenkassen schließen Rabattverträge mit Arzneimittelbetrieben, sodass Sie keine oder nur eine geringere Zuzahlung für bestimmte Medikamente zahlen müssen. Diese Verträge sind abhängig von Ihrer Krankenkasse und daher nicht einheitlich geregelt. Darüber hinaus gibt es eine Liste mit Arzneimitteln, die generell zuzahlungsfrei sind.

 

Wie hoch ist die Belastungsgrenze für die Zuzahlung?

Sogenannte Belastungsgrenzen sollen dafür sorgen, dass Patienten alle notwendigen Behandlungen erhalten und nicht übermäßig durch Zuzahlungen belastet werden. Versicherte müssen pro Kalenderjahr nicht mehr als ihre individuelle Belastungsgrenze an Zuzahlungen leisten.

Die Belastungsgrenze beträgt zwei Prozent der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Dabei werden nicht nur die Einnahmen der versicherten Person gewertet, sondern das Gesamteinkommen ihres Haushaltes. Die geleisteten Zuzahlungen müssen die Versicherten selbst dokumentieren.

Um von den Zuzahlungen befreit zu werden, muss ein Antrag bei der Krankenkasse gestellt werden. Kontaktieren Sie hierfür am besten Ihre Krankenkasse. Diese stellt Ihnen die Antragsdokumente zur Verfügung.

Als Nachweis werden immer die von Ihnen bezahlten Zahlungsbelege benötigt. Wurde eine Zuzahlungsbefreiung erwirkt, gilt diese immer nur für das aktuelle Kalenderjahr.

Für Empfänger von Sozialhilfe, etwa Bürgergeld oder der Grundsicherung im Alter, wird pauschal mit einem Bruttoeinkommen von 6.756 Euro (Stand: 2024) gerechnet. Demnach beträgt die Belastungsgrenze der Versicherten aktuell 135,12 Euro, sofern sie nicht chronisch krank sind.

Statt die Zahlungsbelege zu sammeln und nach Erreichen der Belastungsgrenze einen Antrag auf Befreiung zu stellen, können Sie den Zuzahlungsbeitrag auch im Voraus bezahlen. Sie erhalten dann direkt einen Befreiungsausweis und müssen für das Kalenderjahr keine weiteren Zuzahlungen erbringen. Dies eignet sich besonders für Versicherte, die die Belastungsgrenze in jedem Fall erreichen werden.

 

Niedrigere Belastungsgrenze für chronisch kranke Versicherte

Bei chronisch Kranken beträgt die Belastungsgrenze nur ein Prozent der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Um das Recht auf die niedrige Zuzahlung zu erhalten, müssen Sie Ihrer Krankenkasse eine ärztliche Bescheinigung vorlegen. Diese Bescheinigung sollte Angaben zur Krankheit und zur Therapie beinhalten.

Eine chronische Krankheit wird als solche anerkannt, wenn mindestens ein Jahr lang einmal pro Quartal eine ärztliche Behandlung stattgefunden hat. Zudem muss mindestens einer dieser Punkte auf Sie zutreffen:

  • Sie sind auf eine dauerhafte, medizinische Therapie bzw. Versorgung mit Arzneimitteln angewiesen.
  • Aufgrund Ihrer Erkrankung haben Sie einen Grad der Behinderung von mindestens 60 Prozent.
  • Sie sind pflegebedürftig mit einem Pflegegrad von 4, 5 oder 6.

 

Welches Einkommen wird für die Zuzahlungsbefreiung angerechnet?

Das für die Zuzahlungsbefreiung relevante Einkommen errechnet sich durch die Einnahmen des kompletten Haushaltes, d. h. bei Familien und Ehepartnern werden die Einkünfte zusammengerechnet. Paare, die nicht verheiratet sind, werden einzeln betrachtet.

Welche Arten von Einnahmen angerechnet werden, wird vom Spitzenverband der Krankenkassen festgelegt.
 

Beispiele für Einnahmen, die relevant oder irrelevant für die zu leistende Zuzahlung sind (Quelle: Spitzenverband der Krankenkassen).
Relevante Einnahmen Irrelevante Einnahmen
  • Mieteinkünfte
  • Arbeitseinkommen
  • Einkommen aus Selbstständigkeit
  • Arbeitslosengeld
  • Krankengeld
  • Renteneinnahmen, z. B. Altersrente
  • Kindergeld
  • Pflegegeld
  • Wohngeld
  • Elterngeld (bis 300 €)
  • Kinderzulage

 

Diese Freibeträge gelten bei der Zuzahlung

Es gibt bestimmte Freibeträge, die von den Bruttoeinnahmen abgezogen werden können. So wird im Jahr 2024 6.363 Euro für den Ehepartner und 9.312 Euro für jedes Kind vom Einkommen abgezogen.

 

Beispielhafte Berechnung für ein Ehepaar mit einem Kind

Jahresbruttoeinkommen
Bruttoeinnahmen Ehepartner 1: 40.000 Euro
Bruttoeinnahmen Ehepartner 2: 30.000 Euro
Bruttoeinnahmen des Haushalts: 70.000 Euro

Freibeträge
Ehepartner: 6.363 Euro (Stand: 2024)
Kind: 9.312 Euro (Stand: 2024)
Gesamtfreibetrag: 15.675 Euro

Belastungsgrenze
70.000 – 15.675 = 54.325 Euro
54.325 * 0,02 = 1.086,50 Euro

In dem Beispiel liegt die Belastungsgrenze bei 1.086,50 Euro. Die versicherte Person muss demnach höchstens 1.086,50 Euro für Arzneimittel zuzahlen. Leidet sie an einer chronischen Krankheit, liegt die Zuzahlungsgrenze hier bei 543,25 Euro (Stand: 2024).

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