Private Krankenversicherung Lexikon

Die Private Krankenversicherung kommt für die Kosten auf, die dem Versicherten durch Arztbesuche, für Medikamente, Heilmaßnahmen (z.B. Krankengymnastik) und Hilfsmittel (z. B. Kontaktlinsen, Krücken) entstehen. Spezielle Behandlungsmethoden wie Heilpraktiker oder Psychotherapie können vom Privat-Versicherten hinzu gewählt bzw. ausgeschlossen werden.

Seit dem Jahr 2000 gesetzlich vorgeschrieben (Gesundheitsreformgesetz). Beim Abschluss einer Privaten Krankenversicherung wird je gewähltem Tarif ein Beitragszuschlag von 10 Prozent erhoben. Dieser Mehrbeitrag wird mit ca. 7 Prozent Zinsen angelegt und sorgt so für eine Beitragsentlastung im Alter.

In der Privaten Krankenversicherung ist das Alter, mit dem eine Person in die Versicherung eintritt, ausschlaggebend für die Prämie. Für die Bestimmung des Eintrittsalters gilt diese Formel:

Kalenderjahr des Versicherungsbeginns / Geburtsjahr = Eintrittsalter

Kinder und Jugendliche werden bspw. in die Gruppenalter 0-16 und 17-20 Jahre eingeteilt. Sobald das 20. Lebensjahr vollendet ist, gilt für das darauf folgende Kalenderjahr die Prämie für das Alter 21.

Die Einteilung in Gruppenalter und die Stufe zur ersten Erwachsenenprämie bestimmt jedes Private Krankenversicherungs-Unternehmen in der Regel aber individuell.

Angestellte erhalten nur bis zum 43. Tag die Lohnfortzahlung vom Arbeitgeber. Ab dem 43. Krankheitstag zahlt das Versicherungsunternehmen das sogenannte Krankentagegeld an den Versicherungsnehmer. Die Komponente Krankentagegeld muss im Rahmen der Privaten Krankenversicherung separat abgeschlossen werden. Der privat Versicherte kann auch die Höhe des Krankentagegeldes selbst wählen, jedoch nur bis zu einem Maximalbetrag, der abhängig vom Einkommen des Versicherungsnehmers ist.

Für den Fall einer längeren Krankheit bei Selbständigen und Freiberuflern, sollten sie durch ein Krankentagegeld abgesichert sein. Ab welchem Tag ihrer Krankheit sie das Krankentagegeld beziehen möchten, können sie bei Abschluss ihrer Privaten Krankenversicherung selbst festlegen. Je frühzeitiger das Krankentagegeld vom Versicherer in Anspruch genommen wird, desto höher ist der Monatsbeitrag zur Privaten Krankenversicherung.

In der Privaten Krankenversicherung ist der Versicherungsnehmer dazu verpflichtet, Beiträge an den Privaten Krankenversicherer zu zahlen. Darüber hinaus hat er Nebenpflichten, die in der Privaten Krankenversicherung “Obliegenheiten” heißen. Sie basieren zum einen auf den gesetzlichen Bestimmungen, zum anderen auf den vertraglichen Vereinbarungen mit der Privaten Krankenversicherungs-Gesellschaft.

Obliegenheit vor Zustandekommen des Versicherungsvertrags: Der Antragsteller muss korrekte und vollständige Angaben machen (Anzeigepflicht).

Obliegenheit nach Abschluss des Vertrags/vor Eintritt des Versicherungsfalls: Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, sich auf Wunsch der Privaten Krankenversicherung von einem vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen.

Obliegenheit nach Abschluss des Vertrags/nach Eintritt des Leistungsfalls: der Versicherte muss genaue Auskunft geben, damit der Private Kranken-Versicherer den Versicherungsfall und die Leistungspflicht feststellen kann.

Die Obliegenheiten des Versicherungsnehmers sind vom Privaten Krankenversicherungs-Unternehmen zwar nicht einklagbar; missachtet der Versicherte seine Nebenpflichten jedoch vorsätzlich oder grob fahrlässig, setzt er seinen Versicherungsschutz aufs Spiel.

Seit dem 1. Januar 1995 gesetzlich vorgeschrieben. Dieser Tarifbaustein deckt die Kosten einer eventuellen Pflegebedürftigkeit bis zum gesetzlichen Höchstbetrag ab. Der zu leistende Beitrag ist abhängig vom Eintrittsalter des Privat-Versicherten. Geschlecht und Gesundheitszustand sind hingegen keine beitragsrelevanten Faktoren. Angestellte bekommen von ihrem Arbeitgeber einen Zuschuss von 50 Prozent des Beitrages – maximal allerdings 29,96 – pro Monat (regionale Unterschiede).

In der Privaten Krankenversicherung wird die Prämie risikoabhängig berechnet. Der Antragsteller muss daher detailliert Auskunft über eventuelle Vorerkrankungen und Therapien gegenüber dem Privaten Krankenversicherer erteilen. Hatte der Antragsteller bereits eine Krankheit oder gesundheitliche Beeinträchtigungen, muss ein erhöhtes Risiko versichert werden. Grund: Die Vorerkrankung könnte nicht restlos auskuriert sein und erneut auftreten.

Das höhere Risiko bedingt eventuelle Mehr-Kosten, die von der Privaten Krankenversicherungs-Gesellschaft mit einem Risikozuschlag kompensiert werden. Die Höhe des Risikozuschlags wird anhand der Krankheitsgeschichte des Antragstellers kalkuliert: Mit welcher Wahrscheinlichkeit kommt es zu einer erneuten Behandlung der Vorerkrankung? Mit welchen Ausgaben muss die Private Krankenversicherungs-Gesellschaft aufgrund dessen rechnen? Der Beitragszuschlag für das erhöhte Risiko ergibt sich aus dem Verhältnis von Wahrscheinlichkeit und Kosten.

Kosten, die bei einem Krankenhausaufenthalt durch Unterkunft, Pflege und ärztliche Behandlung anfallen, sind von der Privaten Krankenversicherung gedeckt.

Der Versicherungsnehmer kann sich innerhalb dieses Privaten Krankenversicherungs-Tarifs entscheiden, ob er in einem Ein- oder Zweitbett-Zimmer untergebracht und vom Chefarzt behandelt werden möchte, oder ob er sich mit einem Stationsarzt und Mehrbett-Zimmer zufrieden gibt.

Die Versicherungspflichtgrenze gibt das Bruttojahreseinkommen an, bis zu dem der Krankenversicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung bleiben muss. Übersteigt sein jährliches Bruttoeinkommen über einen bestimmten Zeitraum hinweg diese Grenze, steht es ihm frei, in die Private Krankenversicherung zu wechseln. Im Jahr 2009 beträgt die Versicherungspflichtgrenze 49.950 EUR brutto pro Jahr oder 4.162,50 EUR brutto pro Monat.

Ausgaben für Zahnbehandlung, -prophylaxe und -ersatz sowie für kieferorthopädische Maßnahmen (z. B. Zahnspange) werden ersetzt. Die Leistungshöhe kann der Versicherte bei Abschluss der Privaten Krankenversicherung selbst bestimmen. Bei den Kosten für Zahnbehandlungen können Rückerstattungen zwischen 80 und 100 Prozent, beim Zahnersatz zwischen 40 und 90 Prozent gewählt werden.